vol.32 痙性 その説明の謎を問う！

こんばんは。

相変わらず１円パチンコをしたりしています。

今日も微々たる物ですが勝ちました。でもね

合計２４００円くらいでしょうか？

ま、それでもよしとしておきましょう。

で、今日は朝にも投稿しましたけれど

痙性というものの考え方が根本的に曖昧であること

そして、その理解が正しいものに近ければ近いほど

片麻痺の状況が変わってくるということを説明します。

私はあんまり教科書を読まないほうなんですけどね

今、確認のために昔の教科書を開いてみました。

痙縮（痙直）は錐体路障害で、これがみられるときには

他の錐体路障害を伴っている。

というくだりがあります。このことに特に異論はありません。

しかし、こういう記述があります。

痙縮は屈筋、伸筋のいずれに選択的に起こる。そのため、ある方向に

対しての抵抗が特に大きい。と。

で、このことは、どこにも補足的な説明がありません。

疑問はここにあります。

なぜ、選択的に起こるのでしょうか？

その説明がないのに、どちらに選択的に起こるといいきれるのか？

はなはだ疑問です。

ま、どうでもいいですけど（投げやり）。


こういう説明が成立する理由は

おそらく共同運動パターンに由来していると考えられます。

だって、見かけ上屈曲共同運動パターンと伸展共同運動パターンが

片麻痺の対象者には混在しているためとしか思えないのです。

これでは科学的な説明がどこにもありませんよね。

良く考えてみれば分かることなんですが、結構

医学っていい加減な世界だとあらためて考えさせられます。


ということは、実際の痙性というものは一体なんなのでしょうか？

そして痙性というものがなぜ強化されたり正常化されるのでしょうか？


大胆ですが仮説を立てましょう。

今日、実習生（超可愛い）にも説明したんですけどね（こらこら）。

痙性というものの現象を説明できるものには

ジャックナイフ現象があるだけにすぎません。

ですが、これをヒントとして考えてみますと次のようになります。

ある筋肉（筋群でもいいと思いますけど）が関節拘縮を伴わないで

すなわち、その筋肉が持っている最大伸張まで伸ばされるとき

その手前で抵抗感が抜けるということが

いわゆるジャックナイフ現象です。

したがって、ナイフが開ききらない状態（かなりの程度で関節拘縮が

存在しているということになります）では

当然ですが、ジャックナイフ現象は起きないことになりますよね。

？？？

？？？

？？？

したがって、その筋肉がすでに持っている最大伸張というものを

何によってコントロールされているのかを考えると

その固有受容器は筋紡錘、腱紡錘ということしかできません。

したがって、痙性というものは

ゆっくりとした一定の被動運動のときの抵抗感であり

そのスピードの変化で、抵抗感も変わるという説明にも

裏づけされますけれど

受容器が微弱であるけれど被動運動に反応しているということ

としてもよいと思います。これは、脳からの運動の支配が崩れ

なおかつ脊髄に入る感覚入力（伸張刺激の入力）がある場合に

生じる現象としていいのだと思います。

脊髄損傷の場合では、脳からの神経刺激が損なわれてはいませんので

脊髄レベルで痙性というものを説明しています。

したがって、脳血管障害の場合で痙性という概念を持ち込むのは

本来は間違った認識であると私は考えます。

当然のように被動運動の刺激はいわゆる運動覚とか位置覚とか

そういう感覚刺激とも関係しているのかも知れませんが

それも、実際にはどの程度筋肉が動かされているのかという

その程度は、当然何らかの受容器によって脊髄から脳に送られる

というルートで起こっていますよね。

ですから、実際に被動運動が起こっている場合には

その受容器は微弱ながら反応するということは十分に説明できると

思います。

しかし、私達が屈伸のような反復運動をかなり早いスピードで

行った場合に、それほど抵抗感がなくできることが

日常的に行われているということは

固有受容器の本来のはたらきは

防御反応、あるいは逃避反射ということにおいて説明するのが

よいと思っています。

？？？

？？？

だんだん混乱してきましたよね。

もう一度、教科書の説明をします。

被動運動のスピードによって抵抗感が変化する。とあります。

これを瞬間的に角速度をあげてみましょう。

すると、車のシートベルトのように抵抗が強くなり

逆に戻されるような反応がおきるはずです。

これは明らかに脊髄レベルの逃避反射です。

したがって、ゆっくりとした被動運動で

その筋肉が持っている最大伸張に近い状態になれば

当然ですが、もう筋肉が伸ばされるという情報が

ほとんど感じられなくなるはずです（閾値が低下するということ）。

このような反応が、それぞれの筋肉には当然のように

その筋肉の大きさにより、非常に大きな筋肉には

筋紡錘、腱紡錘の数も多くなるわけですから

大きな筋肉において、痙性という現象がどこにおいても

認められなければなりません。

それなのに、教科書では、屈筋か伸筋どちらかに選択的に

痙性が生じると書かれています。これは大問題であると思うのです。

良く理解できなくてもかまいませんけどね。


ジャックナイフ現象が認められやすいのは

誰が考えても肘とか膝とかになると思うんですけど

膝を屈曲させてから伸展させるというのは

姿勢から考えると側臥位か腹臥位で対応するしかありません。

背臥位では重力の影響を受けていますからね。

肘も重力の影響を受けていますよね。

ま、そのことがどの程度影響しているのかわかりませんが

肘を曲げておいてから被動運動として

少しずつ一定のスピードで伸展させます。

何を伸展しているのかというと

上腕二頭筋だけではありませんよね。

肘の屈曲に関係するすべての筋肉を伸展させるということになります。

それぞれの筋肉の筋紡錘、腱紡錘の反応の総和ということが

一定の抵抗感になるはずです。

それなのに、屈筋、伸筋のいずれかが選択的というのは

全身の筋肉を屈筋とか伸筋とか分けることができるということに

ほかならないことになり

では、肩関節のローテーターカフといわれるような

筋肉は、どこが選択的に痙性を認めるようになるのでしょうか？

きわめて曖昧な説明をしているのが教科書であり、

それを真に受けているのが、現場ではたらくリハビリスタッフと

いうことになってしまうのです。


痙性というのは、ジャックナイフ現象を認める筋肉（筋群）は

それほど全身的にはみられませんけど、本来は

全身のどこに起こってもかまわない筋緊張の状態であると

思ってよいと思います。

ですが、四肢というものが存在し、その動きの範囲が大きいところに

比較的みられやすいということは疑いのないところです。


今日は長くなりましたので、ここまでにしておきましょう。

次回には、痙性の診方と、痙性と鑑別すべき状態があまりにも

多く存在するということを実際に説明します。

いつもチェックしていただいておられる方には

あらためて感謝申し上げます。ありがとうございます。